Conocer los pormenores de un plan de atención médica a veces puede ser difícil, si no confuso. Para simplificar las cosas, Atlantic Health System, empresa matriz del Morristown Medical Center, el Overlook Medical Center, el Newton Medical Center, el Chilton Medical Center y el Goryeb Children’s Hospital, ha elaborado esta lista de términos que ayudarán a los pacientes a comprender mejor su seguro médico y pagar sus facturas médicas con confianza.
Términos básicos de los seguros
- Suscriptor (inscrito):
- la persona que compra (o cuyo trabajo compra) un plan de seguro médico.
- Dependiente(s):
- el cónyuge, la pareja de hecho o los hijos del suscriptor (hasta los 26 años) que están cubiertos a través del mismo plan.
- Beneficiario:
- los elementos o servicios de atención médica cubiertos por tu plan de seguro médico.
- Beneficios:
- los elementos o servicios de atención médica cubiertos por tu plan de seguro médico.
- Servicios excluidos:
- los servicios de atención médica que tu plan de seguro médico no paga ni cubre.
- Compañía de seguros primaria y secundaria:
- algunas personas están cubiertas por dos planes de seguro. Un ejemplo de esto es cuando un niño está cubierto por los planes de ambos padres. Este seguro “doble” no significa que tu atención médica se pague dos veces. Por el contrario, un plan siempre se denomina “primario” y el otro “secundario”. Para los niños, esto se decide por la “regla de cumpleaños” que establece que el padre cuyo cumpleaños suceda primero en un año calendario suele ser el seguro primario.
¿Quiénes aceptan mi seguro?
- Proveedor:
- una persona o lugar que te ayuda cuando estás enfermo o que brinda servicios que te ayudan a mantenerte sano. Los médicos, los enfermeros, los fisioterapeutas, los hospitales y las clínicas son todos ejemplos.
- Proveedor de la red:
- los proveedores con los que trabaja tu compañía de seguro médico para brindarte servicios de atención médica. Por lo general, el costo para ti es menor para los proveedores de la red. Estos también pueden denominarse “proveedores preferidos” o “proveedores participantes”.
- Proveedor fuera de la red:
- proveedores que no trabajan directamente con tu compañía de seguros y pueden cobrar tarifas más altas por los mismos servicios. Además, es posible que debas pagar una parte mayor de la factura si utilizas un proveedor fuera de la red.
- Proveedor de atención primaria/médico:
- los médicos y enfermeros que atienden a pacientes en una clínica o consultorio por una amplia gama de enfermedades y lesiones. También brindan controles regulares (anuales) para pacientes que no están enfermos.
- Especialista:
- un proveedor que trata ciertas partes del cuerpo o afecciones médicas específicas.
- Remisión:
- una orden escrita de tu médico de atención primaria que te permite consultar a un especialista o hacerte ciertas pruebas. No todas las compañías de seguros médicos lo requieren.
Pagar por la atención médica
- Prima:
- cuánto paga por el seguro médico. En general, las primas se pagan de forma mensual, pero también se pueden pagar cada tres meses o una vez al año; las primas se pagan independientemente de si utilizas los servicios médicos durante ese período de tiempo o no. Puedes pagarlo a la compañía de seguros médicos o pagarlo a través de tu empleador.
- Gastos de bolsillo:
- los costos que tendrás que pagar además de tu prima; estos costos ocurren solo cuando utilizas los servicios médicos. Hay tres tipos de gastos de bolsillo: copago, coseguro y deducible.
- Gastos de bolsillo máximos/límite:
- el importe máximo que pagarás durante un año de póliza antes de que tu compañía de seguros pague el 100 % del importe permitido.
- Copago:
- un importe fijo que establece tu compañía de seguros que debes pagar por un servicio en particular. Los servicios que pueden requerir un copago incluyen visitas al consultorio, visitas a la sala de emergencias y medicamentos recetados.
- Coseguro:
- el coseguro es similar a un copago, pero en lugar de pagar un importe fijo, eres responsable de un porcentaje del importe permitido por los servicios, por ejemplo, el 20 % de la factura. Por lo general, pagas un coseguro además de cualquier deducible que adeudes.
- Deducible:
- la cantidad que debes pagar por tu tratamiento antes de que tu compañía de seguro médico comience a pagar. Se establece un importe deducible para cada año por persona o familia y es posible que no se aplique a todos los servicios. Por ejemplo, los servicios no cubiertos por un plan, las primas mensuales y los copagos no se cuentan para el deducible.
- Parte responsable/garante:
- la persona que pagará la factura de los servicios. Suele ser el paciente, a menos que el paciente sea un niño.
- Pago particular:
- una persona que paga de su bolsillo (sin cobertura de seguro) por un servicio de atención médica. Para obtener información sobre el costo de los servicios de atención médica, comunícate directamente con el proveedor.
Facturación
- Aprobación previa (autorización previa):
- el permiso de tu compañía de seguros para recibir atención. Es posible que no todas las compañías de seguros o no todos los servicios requieran esto.
- Reclamo (número de reclamo):
- las solicitudes de pago que tú o tu proveedor de atención médica envían a la compañía de seguros. Si se rechaza el reclamo, tienes derecho a apelar ante tu compañía de seguros.
- Cargo:
- el importe de dinero facturado por el proveedor o el centro por los servicios médicos; no siempre es el mismo importe que el que adeuda el paciente. Puedes recibir una factura o carta de más de un proveedor para la misma fecha de servicio.
- Importe permitido/gasto elegible:
- el importe que pagará tu compañía de seguros por un servicio. Si el proveedor cobra un importe mayor que el importe permitido, tú (o cualquier otra compañía de seguros que te cubre) puedes ser responsable de pagar el dinero adicional.
- Beneficio:
- el importe que paga tu compañía de seguros por un determinado servicio médico.
- Explicación del beneficio:
- una carta de tu compañía de seguros que te informa lo que le facturó el proveedor, el importe que ha pagado y el importe que tú debes.
- Fecha de servicio:
- el día (o los días) en que recibió servicios médicos.
- Descuento/ajuste:
- el importe en dólares retirado de tu factura (del importe cobrado) debido a una relación entre tu proveedor y la compañía de seguros.
- Importe adeudado por el paciente:
- el importe que debes, después de que tu compañía de seguros haya pagado su parte.
